El ABC de la reanimación
neonatal es el mismo que para un niño mayor o un adulto.
(A) Procurar una vía aérea
permeable
(C) circulación efectiva de
sangre oxigenada.
Debe tomarse en cuenta que los
recién nacidos están mojados al nacer, y la perdida de calor es rápida; por lo
tanto, mantener la temperatura corporal es fundamental durante la reanimación.
(B) una adecuada ventilación,
ya sea respiraciones espontáneas o asistidas,
Todo recién nacido necesita los cuidados iniciales
PRINCIPIOS
FISIOLOGICOS:
Antes de nacer, todo el oxígeno utilizado por el feto pasa
por difusión a través de la membrana placentaria, desde la circulación materna
hacia la circulación fetal. Únicamente una pequeña fracción de la sangre fetal
pasa a través de los pulmones; por lo tanto, el flujo sanguíneo pulmonar no es
importante para mantener la oxigenación fetal ni el balance ácido base. Los
pulmones fetales se encuentran expandidos durante la vida intrauterina; pero
los alvéolos están llenos con líquido y no con aire. Los vasos sanguíneos que
perfunden y drenan los pulmones fetales están marcadamente constreñidos, debido
a la baja presión parcial de oxígeno (paO2) del feto.
Antes del nacimiento, la mayoría de la sangre del lado
derecho del corazón no puede pasar a los pulmones por la constricción de los
vasos sanguíneos en el pulmón fetal. La mayoría de esta sangre fluye a través
del ductus arterioso hacia la aorta. Después del nacimiento, el recién nacido
es separado de la placenta y dependerá de los pulmones para el intercambio
gaseoso.
Transición normal al nacer:
Normalmente se dan tres cambios mayores, los cuales suceden
en pocos segundos después del nacimiento:
1. El
líquido alveolar es absorbido hacia el tejido pulmonar y reemplazado por aire.
El aire contiene 21% de oxígeno, que es capaz de difundirse dentro de los vasos
sanguíneos que rodean los alvéolos. El aumento del oxígeno en el alvéolo produce relajación
de los vasos sanguíneos pulmonares.
2. La vena y la arteria umbilical son pinzadas. Esto elimina
la baja resistencia vascular que proveía la placenta y aumenta la presión
sanguínea sistémica.
3. La relajación de los vasos pulmonares y el aumento de la
presión sanguínea sistémica, producen elevación marcada en el flujo sanguíneo
pulmonar y disminuye el flujo a través del ductus arterioso. La sangre
enriquecida con oxígeno regresa al lado izquierdo del corazón, donde es
bombeada a todos los tejidos del recién nacido.
Al completar sin problemas esta transición, el niño está
respirando y utilizando sus pulmones para obtener oxígeno. El llanto inicial y
sus respiraciones fueron efectivos para remover el líquido en sus alveolos y
vías aéreas. El aumento de oxígeno estimula la relajación de los vasos
pulmonares. A medida que aumenta la oxigenación, la piel del bebé cambia de
gris azulosa a rosada.
¿Cuándo LA TRANSICIÓN ES ANORMAL?
Un niño puede presentar problemas antes de la labor de
parto, durante la labor o después de nacido. Si el problema inició in útero, ya
sea antes o durante la labor del parto, causará una disminución del flujo
sanguíneo a la placenta o al cordón umbilical. El primer signo clínico puede
ser la desaceleración en la frecuencia cardiaca fetal, que se puede recuperar a
pesar de un compromiso significativo del flujo. Los problemas que se presenten
después del nacimiento involucran principalmente las vías aéreas y/o los
pulmones.
Condiciones que pueden afectar la transición normal:
1. El niño no respira con fuerza suficiente para eliminar el
líquido alveolar. Cuerpos extraños como meconio pueden obstruir el paso del
aire hacia los alveolos. Los pulmones no se llenan de aire y no hay oxígeno
disponible para oxigenar la sangre que circula a través de los pulmones
(hipoxemia).
2. Puede ocurrir pérdida excesiva de sangre o puede haber
pobre contractilidad cardiaca o bradicardia debido a hipoxia e isquemia, de
manera que la elevación de la presión sanguínea no ocurre (hipotensión
sistémica).
3. La falta de oxígeno o falla para la distensión gaseosa de
los pulmones conduce a vasoconstricción sostenida de las arteriolas pulmonares,
disminuyendo el flujo sanguíneo pulmonar y la oxigenación de los tejidos
corporales. En algunos casos, las arteriolas no se dilatan, aun después de
llenar los pulmones con aire/oxígeno (hipertensión pulmonar persistente).
Si un
niño no inicia su respiración inmediatamente después de ser estimulado, es
probable que esté en apnea secundaria y requiera ventilación con presión
positiva
Apnea primaria y apnea secundaria
Al momento de nacer el niño, es difícil determinar durante
cuánto tiempo ha estado comprometido. El examen físico no permite distinguir
entre la apnea primaria y la apnea secundaria, aunque la respuesta respiratoria
a la estimulación puede ayudar a estimar cuán reciente ha sido el evento.
Si el niño comienza a respirar tan pronto como es estimulado, se
encontraba en apnea primaria; si no respira de inmediato está en apnea
secundaria.
Flujograma
de reanimación
El flujograma de reanimación describe los
pasos de la reanimación neonatal. Inicia con el nacimiento del bebé. Cada
acción está comprendida dentro de una categoría. Bajo cada acción se describe
el punto de decisión para pasar al siguiente paso.
Valoración inicial. Al momento del nacimiento
deben hacerse tres preguntas respecto al recién nacido: ¿Es una gestación de
término?, ¿está respirando o llorando?, ¿tiene buen tono muscular?. Si
cualquiera de las respuestas es “NO”, pasamos a las intervenciones iniciales de
la reanimación.
A. Pasos iniciales
Comprende las intervenciones iniciales para
establecer una vía aérea e iniciar la reanimación del recién nacido:
Proveer calor.
Posicionar la cabeza del bebé para abrir la vía aérea y
limpiarla de secreciones si fuera necesario.
Secar y estimular la respiración.
Reposicionar la cabeza
La evaluación inicial es rápida. Como muestra
la barra de tiempo en el diagrama, cada categoría de acciones se debe realizar
en aproximadamente 30 segundos.
Evaluación. Después de 30 segundos
evalúe respiración y frecuencia cardiaca . Si el bebé no respira (está en
apnea), tiene respiraciones agónicas o tiene una frecuencia cardiaca menor a
100 latidos por minuto (lpm), debe continuar con las acciones de la categoría
B.
B. Ventilación
Si el niño está en apnea o tiene una
frecuencia cardiaca menor a 100 lpm, debe iniciar la ventilación a presión
positiva y monitorear la oxigenación utilizando un oxímetro de pulso. Si tiene
dficultad respiratoria o permanece cianótico se le debe despejar la vía aérea,
monitorear la saturación de oxígeno y considerar el uso de CPAP ( Presión
positiva contínua en la vía aérea).
Evaluación. Después de aproximadamente
30 segundos de ventilación a presión positiva y/o oxígeno suplementario, evalúe
al recién nacido de nuevo. Si la frecuencia cardiaca se encuentra por debajo de
100 lpm, revise la ventilación y efectúe las medidas correctivas necesarias, si
la frecuencia cardiaca está por debajo de 60 lpm inicie las acciones de la
categoría C.
C. Compresiones Torácicas
La
circulación se mantiene con el masaje cardiaco que debe acompañarse de
ventilación con presión positiva. En este momento se puede considerar la
intubación endotraqueal
Evaluación. Se evalúa al recién nacido
después de 45 a 60 segundos de masaje cardiaco y ventilación con presión
positiva. Si la frecuencia cardiaca continúa por debajo de 60 lpm, se inicia
las acciones de la categoría D.
D. Administración de
epinefrina o Expansores de Volumen
Se administra epinefrina, al mismo tiempo que
se continúa la ventilación con presión positiva y el masaje cardiaco.
Evaluación. Si la frecuencia cardiaca
permanece debajo de 60 lpm, las acciones C y D se continúan y se repiten.
Cuando
la frecuencia cardiaca mejora y se eleva por arriba de los 60 lpm, el masaje
cardiaco puede detenerse. La ventilación a presión positiva continúa hasta que
la frecuencia cardiaca sea mayor de 100 lpm y el niño esté respirando
espontáneamente.
Evaluación de los pasos efectuados
La evaluación se basa principalmente en los siguientes dos
signos:
·
Respiración.
·
Frecuencia cardiaca: que puede ser auscultada o
palpada a nivel del cordón umbilical, que representa una forma rápida de
evaluación. Se toma la FC en 6 segundos y se multiplica por 10.
Valoración inicial PREGUNTA BASICA!! OJO!
La primera evaluación que
hacemos en los primeros segundos se centra en la respuesta a tres preguntas que
son claves para determinar la acción a seguir:
1.
¿Es un niño a término?
2.
¿El recién nacido respira o llora?
3. ¿Tiene buen tono muscular?
v ¿Es
un niño a término? Si el niño nace
prematuro debemos tener en cuenta que aumenta la posibilidad de que requiera
reanimación y que ésta tiene características especiales en relación con la edad
gestacional.
v ¿El
recién nacido respira o llora? El
mejor indicador de que el recién nacido respira es el inicio de un llanto
vigoroso. Además, observando el movimiento del tórax podemos saber también si
la respiración es adecuada. En este caso se comprobara un desplazamiento
regular y suficientemente profundo del mismo. En ocasiones la hipoxia es
responsable de una respiración irregular tipo gasping (jadeo o boqueo),
lo que indica una profunda depresión respiratoria ante la que se debe actuar de
inmediato.
v ¿Tiene
buen tono muscular? Si al nacer el
tono muscular es normal, el niño tiene una actitud con flexión de las
extremidades y permanece activo. En situaciones de asfixia grave generalmente
el niño está hipotónico o flácido.
